Ce week-end encore, la France du travail toute entière s’est mobilisée pour défendre le droit à une retraite digne pour toutes et tous. Jeudi prochain, la mobilisation s’annonce de nouveau monstre. Dans la réforme que le Gouvernement persiste à vouloir imposer contre le pays en obligeant à travailler jusqu’à 64 ans minimum, les gros actionnaires ne cotiseraient pas un centime de plus pour financer les retraites.

Comme si ce scandale ne suffisait pas, le Gouvernement continue par ailleurs à gaver ces gros actionnaires. Il vient en effet d’autoriser une hausse moyenne de 4,75 % des péages d’autoroute au 1^er février ! Or tout le monde le sait – un rapport sénatorial et la proposition de loi communiste pour la renationalisation des autoroutes l’ont clairement établi – les sociétés privées d’autoroute, au premier rang desquels Vinci et Eiffage, engrangent des profits colossaux depuis les privatisations des années 2000.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes. L’État avait tiré de ces concessions 14,8 milliards d’euros. Une somme amortie dès 2014 par les actionnaires, qui rien que sur l’année 2016 ont perçu 4,7 milliards d’euros !

D’après le Canard Enchaîné du 25 janvier dernier, un rapport commandé par le ministère de l’Économie en 2020 établirait la « rentabilité très supérieure à l’attendu » dont bénéficient Vinci et Eiffage ; un rapport que Bruno Le Maire a tenté d’enterrer, d’autant qu’il recommandait la baisse de 60% des tarifs.

Leurs dividendes scandaleux, les sociétés d’autoroute les accumulent en étranglant le pouvoir d’achat des Français, déjà en grande souffrance à cause des prix de l’énergie, de l’alimentation, des carburants. Total vient d’ailleurs d’annoncer le bénéfice le plus important de son histoire pour 2022.

Au moment où le pays souffre tant, les péages n’auraient jamais dû augmenter : réclamons en urgence le blocage des tarifs !

Question écrite n°28470 : https://senateurscrce.fr/activite-des-senateurs/les-questions-au-gouvernement/les-questions-ecrites/article/lever-les-sanctions-qui-contribuent-a-la-deterioration-des-conditions-de-vie-du

M. Pierre Laurent attire l’attention de M. le ministre de l’Économie, des Finances et de la Relance sur la nécessité de dispositifs transfrontaliers de compensation financière et fiscale entre la France et le Luxembourg.

Le développement économique du Luxembourg repose de manière importante sur le travail frontalier. Ainsi sur 442 000 salariés au Luxembourg, plus de 210 000 sont des travailleurs frontaliers dont 113 000 Français selon l’institut national de la statistique et des études économiques (STATEC).

Il est à noter que dans le contexte actuel le Luxembourg utilise une main d’œuvre fournie par les pays voisins sans partager la richesse produite par ces salariés. Le Luxembourg recrute une main-d’œuvre de plus en plus qualifiée sans participer aux coûts de sa formation. Ce sont les communes frontalières françaises qui supportent les charges liées à la résidence de ces travailleurs. Quant aux communes et à l’État luxembourgeois ils se partagent les impôts et richesses que ces salariés produisent. Des entreprises délocalisent leur siège au Luxembourg par commodité fiscale et sociale. La France supporte par ailleurs les coûts de l’indemnisation du chômage comme de la perte d’autonomie des frontaliers tandis qu’en même temps le Luxembourg encaisse les recettes de l’assurance dépendance et la part de l’impôt des frontaliers versée à la caisse de chômage du Grand-Duché.

Pour remédier à ces déséquilibres entre pays européens de nombreux dispositifs transfrontaliers de compensation financière et fiscale existent au sein de l’Union Européenne dont certains mis en œuvre par la France avec l’Allemagne, la Belgique et de nombreux cantons Suisses. Le Luxembourg lui-même vient de renouveler un accord avec la Belgique portant à 48 millions d’euros le montant de la compensation financière qu’il verse depuis 2000 aux communes frontalières belges. Ce n’est pas jusqu’ici le cas entre la France et Luxembourg. Pourtant le Conseil de l’Europe lui-même dans une recommandation adoptée à la quasi-unanimité de ses membres le 29 Octobre 2019 porte l’exigence d’une « […] juste répartition des recettes et des charges en zone frontalière… ».

C’est pourquoi de nombreux élus des départements frontaliers au Luxembourg lancent un appel pour un nouveau modèle de relation franco-luxembourgeoise en la matière. Ils appellent notamment le Président de la République française à mettre les questions des transfrontaliers et des rapports avec le Luxembourg à l’agenda de la présidence française. Il lui demande ce que le Gouvernement compte faire en ce sens.

J’ai attiré l’attention de M. le Ministre de l’Économie, des Finances et de la Relance sur le rachat à Bolloré Energy de la société française Donges-Metz (SFDM).

L’État va en effet racheter pour un peu moins de 33 millions d’euros la société française Donges-Metz (SFDM), qui exploite l’oléoduc Donges-Melun-Metz selon deux arrêtés ministériels du 5 janvier 2022, parus mercredi 19 janvier 2022 au Journal Officiel. Pour 31 millions d’euros, l’État se porte acquéreur des 95,5 % de la SFDM détenus par Bolloré Energy et rachète les actions restantes, représentant 4,5 % du capital, auprès du grand port maritime de Nantes-Saint-Nazaire. Et ce, pour un montant de 1,6 million d’euros.

La SFDM, dont le siège est implanté à Avon (Seine-et-Marne) est spécialisée dans le transport et le stockage des hydrocarbures (essence, gazole, fioul domestique, carburéacteur…). Depuis 1995, elle exploite l’oléoduc long de 640 km reliant Donges (Loire-Atlantique) à Metz (Moselle) en passant par Melun (Seine-et-Marne), ainsi que quatre dépôts à Donges, La Ferté-Alais (Essonne), Vatry (Marne) et Saint-Baussant (Meurthe-et-Moselle) représentant une capacité de stockage de 900 000 mètres cubes. Chaque année, cet oléoduc transporte 3,1 millions de mètres cubes de produits pétroliers.

Or, l’État devait récupérer ces installations gratuitement en mars 2022, au terme de la concession octroyée au groupe Bolloré pendant 27 ans. Il est à noter que durant cette période Bolloré se serait servi plus de 167 millions d’euros de dividendes. Les dispositions du décret initial du 24 février 1995, et notamment l’article 41 alinéa 2 du cahier des charges, stipulent qu’ : « à l’échéance de l’exploitation ou à la date de dénonciation ou de rupture de celle-ci pour quelque cause que ce soit, le titulaire sera tenu de remettre à l’État immédiatement et gratuitement en bon état d’entretien et de fonctionnement, la totalité des ouvrages, installations, aménagements, équipements, meubles, appareils, outillages et dépendances non bâties qui ont été mis à sa disposition pour l’exécution de sa mission. ».

Le rachat précité apparaît par conséquent une opération très préjudiciable pour l’intérêt général et même scandaleuse, dont les responsabilités devront être mises à jour. J’ai demandé au Ministre quelles sont les raisons qui ont amené l’État à effectuer cette opération. Je lui ai demandé également de prendre des mesures en faveur de l’annulation du décret, en vue de réintégrer gratuitement la SFDM comme le prévoient les dispositions précitées.

Question écrite n° 26567 : www.senateurscrce.fr/activite-des-senateurs/les-questions-au-gouvernement/les-questions-ecrites/article/un-nouveau-scandale-d-etat

La Grande Sécu : dernier jeu de mots du pouvoir macronien

par le Dr Michel Limousin*

L’art principal de Macron, c’est le glissement sémantique. Avec la proposition de « Grande Sécu », nous voici sur son terrain de jeu.

Les communistes depuis longtemps – ils ne sont pas les seuls – proposent un élargissement de la prise en charge des dépenses de santé des citoyens. C’est ce que nous appelons « le 100% Sécu ». Il s’agit que disparaissent non seulement tous les restes à charge des familles, mais encore que ce que financent les complémentaires soit intégré dans la prise en charge réalisée par l’Assurance maladie.

Cela signifie : disparition des tickets « modérateurs », disparition de toutes les petites taxes qui se sont ajoutées d’années en années sur les consultations et examens complémentaires, sur les hospitalisations même prises en charge en principe à 100%, disparition des honoraires libres et de tous les dépassements d’honoraires. Toutes ces sommes finissent par représenter plusieurs milliards d’euros à la charge des familles.

L’invraisemblable taxation des assurés sociaux passant aux urgences hospitalières depuis cette année est l’avatar le plus récent inventé par le gouvernement actuel. Dans la perspective du « 100% Sécu », les complémentaires mutuelles seraient intégrées à l’Assurance maladie : disparaitraient les frais de gestions de ces mutuelles, leurs frais de publicité et les personnels de ces mutuelles, pour la part « complémentaire » de leur activité seraient intégrés aux personnels de la Sécurité sociale.

On pourrait résumer ainsi la situation nouvelle : tout ce qui est prescrit sera payé intégralement par la Sécurité sociale via le Tiers payant. Il n’y aurait donc plus de cotisations mutualistes ou assurantielles pour les familles : cela constituerait une économie significative pour elles et particulièrement pour les personnes âgées qui voient leurs cotisations augmenter au fur et à mesure que l’âge avance et que les risques s’accroissent. En effet si le financement de la Sécurité sociale est assis sur les profits des entreprises, le financement des complémentaires est quant à lui, assis sur les revenus des ménages ou sur la valeur ajoutée des entreprises pour les conventions collectives. Il n’y aurait donc que la cotisation sociale qui n’est ni un salaire, ni un impôt, ni une prime mais une part des profits que se réapproprient les travailleurs et dont le montant est calculé à partir des salaires, pour répondre à leurs besoins.

Il y a deux raisons principales à cette proposition. La première est qu’une bonne couverture des dépenses de santé est favorable au bon développement général de la société. Elle participe au développement des capacités humaines. Avoir une population dont la santé est en quelque sorte garantie par un bon accès aux soins est un facteur de développement de toute la société y compris de son économie. Le financement par la cotisation prélevée sur les lieux mêmes de la création de richesses à savoir l’entreprise est de nature à booster cette richesse. Ce sont les humains qui créent la richesse et le capital, aussi indispensable soit-il, ne saurait accaparer la richesse produite au détriment de l’humain.

C’est bien parce que la Sécurité sociale a été créée à la Libération que les années qui ont suivi, ont connu un développement économique formidable. Le développement économique de la société en dépend. Il en est de même aujourd’hui. C’est donc une ambition révolutionnaire parce que la Sécurité sociale est un objet politique, pas un supplément d’âme de l’activité économique. Faire du « 100 % Sécu » un objectif politique, c’est poser que la Sécurité sociale est en soi une dynamique essentielle de la transformation sociale. Qu’elle n’est pas subordonnée à des conditions qui lui échappent (coût du travail, endettement public, croissance du PIB) et qui détermineraient son niveau et son périmètre d’application. Au contraire, la réponse aux besoins sociaux définit l’ensemble des conditions qui permettent une meilleure efficacité de la production.

La deuxième raison est que ce système où chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins est la meilleure façon d’offrir à tous ce progrès en ouvrant des droits. La solidarité transgénérationnelle se met alors en place de même qu’une solidarité sociale : tous ont accès aux soins. Les systèmes des restes à charge et des cotisations complémentaires variables selon les risques sanitaires individuels vont à l’encontre de ce progrès. On voit bien qu’alors les inégalités sociales de santé, voire territoriales, se creusent lorsque la prise en charge diminue comme c’est le cas aujourd’hui.

Cette idée que nous avons avancée s’est développée dans la population et est devenue une aspiration très majoritaire. La crise de la Covid 19 depuis deux ans a montré la solidité des systèmes solidaires, leur efficacité malgré les politiques austéritaires accumulées depuis des années. Il y a une aspiration à une couverture universelle efficace. On a bien vu que ce ne sont pas les assurances complémentaires qui sont venues au secours des gens mais l’Assurance maladie. L’idée que la prise en charge complète favoriserait le gaspillage n’est plus opposée.

Le concept qui affirmait que les cotisations sociales sont des « charges » (donc charges insupportables) pour l’économie n’est plus crédible. Le capital doit en rabattre. Dans ces conditions nouvelles, la seule solution pour lui est de faire des propositions qui contournent le projet en ayant l’air de le soutenir. C’est le principe du glissement sémantique macronien : faire des propositions qui reprennent le vocabulaire mais qui détournent l’idée. C’est ici qu’apparaît la proposition de « Grande Sécu ».

En fait Macron reste sur la proposition avancée par les institutions internationales (Banque mondiale, FMI) à savoir les trois piliers : couverture publique obligatoire, couverture complémentaire obligatoire, sur-complémentaires volontaires. La proposition de « Grande Sécu » prétend regrouper les différents financements y compris les mutuelles et les institutions de prévoyance mais ne prendra en charge que la partie de base des soins. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) a planché sur le sujet : il déroule quatre scénarii différents de mise en œuvre de la réforme.

Le premier propose des réformes visant à répondre à certaines limites du système actuel, sans modifier son architecture. C’est un système de panier de soins qui se met en place, une solution proche de ce que défend le célèbre Professeur Grimaldi. Et le financement proposé est pour l’essentiel la fiscalisation mettant complètement la Sécurité sociale dans les mains de l’État (proposition proche de celle de Mélenchon). La perspective est la suppression de la cotisation sociale. Le deuxième instaure une assurance privée obligatoire, universelle et mutualisée. Le troisième, celui dit de la «Grande Sécu», augmente les taux de remboursement de la Sécurité sociale, supprime les tickets modérateurs et autres participations des patients. Enfin, la dernière piste est celle d’un décroisement des domaines d’intervention de la Sécurité sociale et des assurances privées.

Le HCAAM s’est également penché sur les améliorations de la couverture prévoyance, compatibles avec chaque scénario. En termes de financement, si le choix d’une nouvelle injection de produit de TVA est fait, la perspective d’un relèvement du taux normal est ouverte, la France n’étant pas au maximum des 25 % autorisés. Ce seront alors les familles qui paieront cet impôt le plus inégalitaire qui soit. Si cela passe par la CSG, il faudra bien constater une perte de recettes au niveau de l’impôt sur le revenu de par la déductibilité de ce supplément éventuel de contribution. Il faudra alors augmenter la fiscalité ou alors réduire les dépenses publiques. Si l’on reste sur la base de 22 Mds d’euros (chiffre évoqué en coût de la réforme), cela donne un peu plus de 11 % du produit net de la TVA attendu pour 2022 et deux points de CSG pour le moins puisque le rendement attendu de la contribution est de 133 Mds d’euros pour 2022.

Globalement dans les quatre scénarii proposés et singulièrement celui de « Grande Sécu », on se dirige vers moins de cotisations sociales et d’abord patronales, vers une étatisation complète de la Sécurité Sociale, vers un recul complet de la démocratie sociale (les salariés n’auront définitivement plus voix au chapitre), vers un recul de la couverture sociale, vers un transfert des dépenses sur les familles et vers des perspectives de privatisation du système social. Tout le contraire de ce qu’on peut souhaiter.

*Michel Limousin est membre de la Commission santé et protection sociale du PCF, rédacteur-en-chef des Cahiers de santé publique & de protection sociale.

J’ai attiré l’attention de M. le Ministre de l’Économie, des Finances et de la Relance sur l’offre d’achat de Bolloré Africa logistics (BAL) par la multinationale Mediterranean Shipping Company (MSC).

BAL est un acteur dominant dans le domaine des ports et des chemins de fer dans de nombreux pays d’Afrique, notamment à l’intérieur de la zone d’influence française. Selon les informations disponibles, le montant de l’offre d’achat de MSC pour l’acquisition de BAL était de 6,5 milliards d’euros au 20 décembre 2021. Pour le moment, on ignore le contenu et les contours de cette acquisition, mis à part que MSC a l’exclusivité jusqu’au 31 mars 2022 et que cette valeur est « net des intérêts minoritaires ».

Il est à noter, à titre d’exemple, que l’article 9.2 de la concession du chemin de fer Abidjan-Burkina Faso stipule que : « Le concessionnaire doit gérer et exploiter lui-même le service concédé conformément à la convention de concession. Le concessionnaire ne peut, à peine de déchéance, céder partiellement ou totalement la concession ou se substituer un tiers sans l’accord préalable de l’autorité concédante, pour l’exercice partiel ou total des attributions ou des compétences qui lui incombent au titre du service concédé. »

J’ai donc demandé au Ministre d’indiquer par conséquent ce que BAL vend. J’ai demandé également si les États africains concessionnaires ont donné leur accord préalable pour l’offre d’achat décrite, et ce en cohérence avec les articles des contrats de concession. En tout état de cause il est à rappeler que l’on ne peut vendre ce que l’on ne possède pas.

D’autre part, il serait plus que souhaitable que les États africains récupèrent à l’issue de leurs contrats de concession tous leurs ports, leurs chemins de fer et leurs autoroutes en vue de se donner les moyens d’un réseau de ports, de chemins de fer et d’autoroutes interconnectés pour rendre efficace le système de transport de biens et de personnes. Il s’agit d’une condition indispensable à un développement endogène mobilisant leurs ressources internes.

Question écrite n°26561 : www.senateurscrce.fr/activite-des-senateurs/les-questions-au-gouvernement/les-questions-ecrites/article/demande-de-transparence-au-sujet-d-une-offre-d-achat-impliquant-bollore-africa

Une santé égalitaire et solidaire est une valeur commune à l’idéal républicain et à l’éthique médicale. Mais depuis près de 50 ans, les divers gouvernements de droite et de gauche ont empilé les mesures visant à limiter les dépenses publiques de santé.

La question de la limitation des dépenses de santé, qu’on appelle par euphémisme « régulation », est en effet incontournable. Plutôt que continuer à faire le grand écart entre les promesses électorales et la pratique gouvernementale, il vaudrait sûrement mieux aborder la question de front.

La définition de la santé par l’OMS est non seulement l’absence de maladie mais un état de bien-être physique, psychologique et social. Autrement dit, le bonheur. Cette définition holistique signifie que la santé n’est pas réductible aux soins mais concerne également et plus encore, l’environnement, les conditions de vie, de formation et de travail… Mais elle peut aussi servir de justification à une approche réductrice : la médicalisation de la vie par le « panmédicalisme ». A chaque souci sa pilule !

Quoi qu’il en soit, elle signifie que les besoins de santé sont potentiellement illimités. On se souvient de la devise du docteur Knock « la bonne santé est un état précaire qui n’annonce rien de bon ». Elle fait sourire celui qui se croit solide comme le Pont-Neuf, mais inquiète l’hypochondriaque qui sommeille en chacun de nous. D’autant que les progrès dans l’exploration du corps humain notamment par l’imagerie (échographie, scanner, IRM) permettent aujourd’hui de dépister de façon totalement indolore des petites boules de découverte fortuite (des « fortuitomes ») à biopsier rapidement, à surveiller régulièrement ou à opérer sans tarder…

« Tout bien portant est un malade qui s’ignore » ajoutait le bon docteur Knock. C’est également ce que pensaient les partis de gauche et de droite, les syndicats médicaux et les gestionnaires de la Sécurité sociale qui pendant plus de 20 ans dans une belle unanimité ont resserré le numerus clausus. Eux aussi estimaient qu’« en santé c’est l’offre qui créée la demande » et qu’en conséquence, s’il y avait moins de médecins, il y auraient moins de malades ! Le nombre d’étudiants admis à suivre les études de médecine est ainsi passé de 8 500 par an dans les années 1970 à 3 500 dans les années 1990. La limitation des dépenses de santé est donc une question incontournable, quel que soit le gouvernement ou le régime en place.

Il existe trois façons de « réguler » les dépenses de santé :

1) la régulation par les professionnels appliquant la règle éthique du « juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité » et par les citoyens usagers usant sans en abuser de la ressource consacrée collectivement par l’ensemble des citoyens à la santé. Cette ressource est en effet d’autant plus précieuse qu’elle n’est pas illimitée. Mais médecins comme patients se trouvent ici dans un conflit d’intérêts.

2) la régulation par le marché : les patients paient personnellement leur santé, soit directement de leur poche (le reste à charge) soit en adhérant volontairement à une des assurances privées concurrentielles, qu’elle soit mutualiste ou non. La couverture santé des assurés dépend alors du montant de la prime d’assurance plus ou moins élevé. Plus on paie, mieux on est couvert. Ce système augmente les inégalités sociales de santé. C’est largement le modèle américain à la fois très inégal et très cher.

3) la régulation par l‘Etat, fixant à la fois les recettes par les impôts et les dépenses. Ce modèle est beaucoup plus égalitaire mais il fait craindre le rationnement. Il peut même amener les très très riches à recourir à un système privé parallèle. C’est en grande partie le cas du système anglais.

Les fondateurs de la Sécurité sociale voulaient échapper à l’alternative entre privatisation et étatisation, en constituant un bien commun ayant des recettes propres sanctuarisées (les cotisations représentant la part socialisée du salaire) et une gestion autonome. Mais depuis les origines, c’est l’Etat qui fixe les recettes et les dépenses, et c’est donc lui qui a choisi en refusant d’augmenter les recettes de constituer le « trou de la Sécu ». A contrario du souhait des pères fondateurs, l’évolution de la Sécurité sociale s’est faite vers plus d’étatisation avec notamment deux décisions : en 2004 la nomination par le gouvernement et pour 5 ans du directeur général de la CNAM, et en 2018 la suppression de la sanctuarisation des recettes de la sécurité sociale dans lequel peut désormais piocher à sa guise l’Etat. Plus d’étatisation, mais aussi plus de privatisation, les soins courants (hors hospitalisation et affections de longue durée) étant de plus en plus mal remboursés par la Sécurité sociale.

La France, qui a un système de santé mixte public et privé, a utilisé les deux types de régulation, par le marché et par l’Etat. Par le marché : le forfait hospitalier, les franchises, la part croissante des assurances dites complémentaires pour les soins courants (en particulier le dentaire, l’optique et l’audition) et les dépassements d’honoraires du secteur 2. Par l’Etat : la limitation des tarifs du secteur 1 remboursés par la Sécu, le budget global hospitalier, l’objectif national des dépenses de santé (ONDAM), devenu à partir de 2010 un budget contraint grâce à la limitation drastique du budget des hôpitaux.

Quant à la régulation dite « médicale », revendiquée par les syndicats médicaux, elle n’a guère montré jusqu’à ce jour, son efficacité. Les syndicats, comme le Conseil de l’Ordre des médecins, défendent plutôt les intérêts corporatistes de leurs adhérents que la règle du juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité.

Le paiement à l’acte en ville, comme la tarification à l’activité à l’hôpital, pousse à la multiplication des actes et des activités rentables pour les prescripteurs et les prestataires mais pas forcément utiles pour le patient et donc inutilement coûteux pour la Sécu. Et le patient plus ou moins anxieux tend à se comporter en consommateur grâce la complaisance de son médecin accédant à ses demandes de prescriptions, ne serait-ce que par peur de passer à côté de « quelque chose » ou par souci de satisfaire son client, d’autant qu’il a peu de temps à lui consacrer. Il est plus facile de prescrire que d’écouter, examiner et expliquer. Plus la consultation est courte, plus l’ordonnance est longue.

On estime ainsi à plus de 20% les prescriptions et les actes injustifiés avec une variation d’un territoire à l’autre, pouvant aller d’un à trois sans explication autre que l’offre de soins, qu’il s’agisse des poses de stents coronariens ou de pacemakers, ou d’opérations comme la chirurgie de l’obésité, les thyroïdectomies, les hystérectomies, les cholécystectomies, les canaux carpiens, les prostatectomies…. Un collègue gynécologue obstétricien avait pu déclarer de façon provocatrice lors d’un colloque: « qu’est-ce que l’utérus d’une femme ménopausée ? Réponse : un objet de T2A ! »

La nécessité d’une limitation des dépenses de santé est souvent défendue par la droite dénonçant le « pognon de dingue » dépensé par la France pour la santé. Consacrant à la santé 11% du PIB, nous sommes effectivement en 4^ème position des pays de l’OCDE derrière les USA y consacrant 17% du PIB, la Suisse (12%), l’Allemagne (11,5%). Cependant en valeur absolue c’est-à-dire en dollars par habitant, en parité de pouvoir d’achat, nous ne sommes pas quatrième mais douzième. Nous dépensons 20% en moins que les Allemands.

Ceci dit, il est important de comparer les différents secteurs de dépense. Les médecins généralistes français gagnent 30% en moins que leurs collègues allemands. Grâce au Ségur nous sommes passés pour le salaire des infirmières de la honteuse 28^ème place des pays de l’OCDE à la médiocre 16^ème place derrière les pays frontaliers (Belgique, Allemagne, Luxembourg, Suisse et Espagne). Par contre, nous sommes 2^ème derrière les USA en frais de gestion du système de santé et nous avons une médecine « sur-prescriptive » d’examens complémentaires, souvent inutiles et inutilement répétés, de médicaments princeps ou nouveaux plutôt que de génériques, d’actes chirurgicaux ou de médecine interventionnelle et de dispositifs médicaux innovants.

On dépense beaucoup pour la santé mais il serait sûrement justifié de dépenser plus encore, à la condition toutefois de limiter les gaspillages et de supprimer les rentes. Un plan d’action pour l’application du principe du juste soin pour le patient au moindre coût pour la Sécurité sociale, devrait comprendre plusieurs mesures :

1. Ainsi nous avons un double financeur – l’Assurance Maladie obligatoire (AMO) de la Sécu et les assurances complémentaires (AMC) – pour le même soin réalisé par le ou les mêmes soignants. En conséquence, nous payons deux fois les frais de gestion, sans aucun intérêt. Les mutuelles remboursent un soi-disant ticket modérateur de 20% pour l’hôpital et de 30% pour la ville, qui n’a jamais rien modéré par le fait même qu’il est remboursé. Les frais de gestion des assurances complémentaires (mutuelles, instituts de prévoyance et compagnies d’assurances qui grignotent inexorablement le marché des mutuelles) sont de 7,6 milliards d’euros alors qu’elles remboursent 13% des soins tandis que l’AMO a 6,9 milliards de frais de gestion pour un taux de remboursement des soins de près de 80%. Il faut donc instaurer comme on l’a fait pendant la pandémie de COVID, une Sécu 100% avec des assurances supplémentaires pour ce qui ne relève pas de la solidarité.

La composition du large panier de prévention et de soin solidaire relève d’un débat de démocratie sanitaire impliquant les représentants des patients et des professionnels avant la validation par la représentation nationale, expression de la démocratie représentative. Plus besoin d’être obligé de souscrire à une assurance complémentaire pour avoir accès à des soins spécialisés, grâce au transfert à la Sécurité sociale des sommes versées aux mutuelles et aux complémentaires.

Les tarifs remboursés par la Sécurité sociale devront donc être revalorisés pour mettre fin au secteur 2 avec dépassements d’honoraires. Sur les 7,6 milliards économisés, une part serait consacrée à cette revalorisation ainsi qu’à l’amélioration des revenus des infirmières et des paramédicaux, une autre part pourrait être ristournée aux assurés. Un vrai Ségur de la Santé étalé sur plusieurs mois mettrait en place une grande négociation sur cette réévaluation des tarifs et sur la réforme de la gouvernance de la Sécurité sociale pour organiser sa cogestion entre l’Etat, les représentants des professionnels et les représentants des usagers. Mais pour des raisons historiques, la gauche politique et syndicale est très liée aux mutuelles et aux instituts de prévoyance dont la place a été renforcée par la décision de François Hollande de rendre l’assurance complémentaire obligatoire dans le secteur privé. Et la droite est liée aux compagnies d’assurance.

2. Une deuxième façon de réduire la rente sur le dos de la Sécu serait de revenir sur cette décision aberrante de calculer le prix des médicaments et des dispositifs innovants non plus en fonction du coût de la recherche et développement mais en fonction du service médical rendu en déterminant le prix d’une année de vie en bonne santé. Ainsi justifie-t-on les prix exorbitants des bio-médicaments. A ce compte quel aurait dû être le prix lors de leurs découvertes de la pénicilline, des antituberculeux, de l’insuline, du vaccin de la poliomyélite ? La difficulté tient au fait que Big Pharma joue de la concurrence entre les pays, comme on l’a vu pour les vaccins contre le COVID. Au moins faut-il exiger la transparence des coûts tout au long de la chaîne de recherche, de production et de développement, sachant que de nos jours l’essentiel de la recherche initiale innovante (comme l’ARN messager) émane des centres de recherche publique.

Il faut exiger pour les médicaments vitaux des prix « raisonnables » en menaçant les industriels de recourir à la licence d’office avec levée des brevets. Les vaccins et les antiviraux contre la COVID 19 devraient être des biens publics mondiaux avec suspension du brevet. Il s’agit d’un combat international mais il est possible à l’échelle nationale de prendre un certain nombre de mesures telle que l’interdiction du marketing pour les médicaments et dispositifs médicaux pour laquelle l’industrie dépense plus que pour la recherche. La pandémie a bien montré que les soignants n’ont pas besoin pour être informés des visiteurs médicaux payés par l’industrie. Une taxe devrait être prélevée sur les dividendes versés par l’industrie aux actionnaires pour financer la formation continue des soignants organisée en toute indépendance de l’industrie.

Enfin il est inadmissible que la production de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, tombés dans le domaine public, soit délocalisée, parce que ces médicaments anciens sont jugés pas assez rentables par l’industrie. C’est ainsi qu’on enregistre d’une année sur l’autre de plus en plus de ruptures d’approvisionnement en médicaments essentiels (1 200 en 2019 et 2 000 en 2020), ruptures comportant des risques pour les patients. Il faut exiger des industriels d’avoir au moins quatre mois de stock, et construire un établissement public à but non lucratif produisant des génériques à l’échelle nationale et européenne.

3. Une grande politique volontariste doit être mise en place pour améliorer de façon continue la pertinence des actes et des prescriptions. Elle doit s’appuyer sur les données massives de santé émanant de l’hôpital, de la médecine de ville et de la Sécurité sociale. Les résultats nationaux doivent être comparés aux données d’autres pays développés notamment européens. Cette politique devrait mobiliser l’ensemble des acteurs, syndicats de médecins et de paramédicaux, sociétés savantes, HAS, enseignants en médecine, associations de patients, médecins conseils de la Sécurité sociale aboutissant à des accords sur ce qu’il y a lieu de faire et de ne pas faire. Elle doit donner lieu à des études de recherche et à des communications dans les congrès médicaux. Elle doit être intégrée à la formation initiale et post universitaire et être complétée par des campagnes grand public sur le modèle « un antibiotique, ce n’est pas automatique ». L’amélioration de la pertinence des soins suppose de revenir sur le paiement à l’acte et sur la T2A pour les pathologies chroniques qui poussent à la multiplication des actes inutiles et des hospitalisations non justifiées.

Le paiement à l’acte et la T2A doivent être remplacés pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques par des forfaits ou un paiement à la capitation ou une dotation annuelle populationnelle modulée en fonction de l’évolution de l’activité et du degré de précarité des populations prises en charge.

Cette politique permanente pour l’amélioration de la pertinence des soins est une condition pour exiger que l’ONDAM redevienne ce qu’il était à l’origine, c’est-à-dire un objectif à atteindre et non un budget contraint indépassable grâce à une mise en réserve systématique en début d’exercice de plusieurs centaines de millions d’euros et d’une politique du rabot imposant une baisse automatique des tarifs payés par la Sécurité sociale aux hôpitaux quand l’activité augmente afin de maintenir un jeu à somme nulle. La régulation des dépenses de santé doit se faire à posteriori et non a priori comme l’a une fois encore démontré la pandémie.

Pour garantir une santé égalitaire et solidaire, il faut donc en finir avec l’austérité mais aussi réduire les gaspillages et supprimer les rentes.

André Grimaldi
Professeur émérite de diabétologie au CHU de la Pitié-Salpêtrière
Auteur du Manifeste pour la Santé 2022, aux éditions Odile Jacob.

J’ai attiré l’attention de M. le ministre de l’Europe et des affaires étrangères sur le projet de réforme des statuts du personnel de l’agence française de développement (AFD).

Cette réforme vise officiellement à remplacer des statuts datant de 1996. De très nombreux salariés estiment qu’elle vise surtout, sous couvert de modernisation, à rogner un certain nombre de conquis sociaux comme la prime d’ancienneté, le supplément familial, en sus de la mise en place d’un nouveau système de rémunération basé sur des primes de performance qui favoriseront des inégalités par la flexibilisation de la masse salariale et à une précarisation des emplois.

Un accord de 2017 prévoyait explicitement que si les statuts du personnel de l’agence devaient être modifiés, cela se ferait par la négociation collective, comme cela a été le cas pour ceux de 1996.

Selon les représentants des salariés tout ceci dénote une dégradation sans précédent du dialogue social à l’AFD accentuée par le refus de la direction d’appliquer l’accord télétravail, ce qui a conduit à la condamnation de l’AFD par le tribunal judiciaire de Paris le 28 septembre 2021.

Je lui ai demandéé ce qu’il compte faire pour un rétablissement du dialogue social qui passe notamment par une véritable négociation des statuts du personnel comme la direction de l’AFD s’y était engagée en 2017.

Macron et la droite maltraitent les retraité·es

Dès le début du quinquennat d’Emmanuel Macron, les retraité·es ont été désigné·es comme privilégié·es, et donc comme cibles prioritaires de ses « réformes ». Souvenons-nous, c’était à l’automne 2017 : la majorité macroniste faisait adopter au forceps une hausse de 1,7% de CSG sur les retraites. Fort heureusement la forte mobilisation tout au long de l’année 2018 avait permis de faire reculer le Gouvernement : cette mesure inique fut annulée dès le 1^er janvier 2019.

Ce recul tactique imposé à M. Macron n’a pas empêché de nouvelles attaques tout au long du mandat. Pensons à la dangereuse réforme des retraites instituant le système à points, qui n’a été abandonnée temporairement qu’en raison de la pandémie mondiale de Covid-19. Par ailleurs, le projet d’alignement du taux de CSG des retraité·es sur celui des actifs reste en discussion au Gouvernement, tout comme l’idée de réduire l’abattement fiscal de 10% accordé aux plus de 65 ans ou invalides.

En attendant, le quotidien des retraité·es continue à se dégrader. L’effet des réformes votées par la droite lorsqu’elle était au pouvoir se fait cruellement sentir, et ça n’est pas près de s’arranger… La revalorisation des pensions en 2021 (+0,4% pour la retraite de base, +1% pour les complémentaires) reste en complet décalage avec l’augmentation des prix. Dans ce contexte, les retraité·es ont mille fois raison de manifester, de revendiquer pour gagner le respect de leurs droits après toute une vie au travail.

Protection sociale : le hold-up du siècle

Il faut bien comprendre la portée civilisationnelle des reculs imposés par la droite puis Macron. Depuis des décennies, les capitalistes rêvent de démolir la retraite par répartition (basée sur la solidarité directe des actifs envers les retraité·es, transitant par la Sécurité sociale) pour faire advenir la retraite par capitalisation (chacun épargne pour son propre compte, auprès d’assurances privées).

En effet, l’enjeu est considérable : l’assurance Vieillesse, cela représente plus de 200 milliards d’euros de dépenses chaque année. Confrontés à la crise du capitalisme depuis 2008, les grands groupes financiers ont à maintenir à tout prix leur taux de profit, en cherchant sans cesse de nouveaux marchés à s’approprier. En ce sens, les retraites représentent une manne financière inespérée, une source de profits colossale. Et pour cause : avec le système répartition, l’assuré récupère en moyenne l’équivalent en pensions de 97% des cotisations versées au cours de sa vie… contre 75% avec les assurances privées, dans le régime par capitalisation. 25% de marge, voilà qui en fait rêver plus d’un.

Malheureusement, les grands groupes financiers sont en passe de réussir ce hold-up du siècle. Réforme après réforme, ils ont abîmé la confiance que les Français·es portent au système de retraites. Ainsi selon le sondage Odoxa publié cette semaine, 59% de nos concitoyen·nes n’ont pas confiance dans le système de retraites, un chiffre en augmentation. L’immense majorité des jeunes se voit partir en retraite « bien plus tard qu’ils ne le souhaiteraient ». Conséquence logique, les Français·es épargnent de plus en plus (220 euros par mois en moyenne), et de plus en plus tôt (dès 34 ans en moyenne). Soutenir la mobilisation des retraité·es, c’est donc agir pour renverser la vapeur, pour protéger et conforter notre système solidaire de retraite.

Le combat continue, dans la rue et au Parlement

A travers la question des retraites, c’est un aussi vrai projet d’émancipation que nous pouvons porter. Toujours dans cette étude d’Odoxa, 52% des actifs (dont 67% des plus de 50 ans) attendent leur retraite, comme un moment de liberté et de bonheur. La retraite, en tant que droit conquis par nos aîné·es, c’est cette période de la vie consacrée au repos, aux loisirs, à l’investissement associatif ou familial… C’est ce temps libéré de la tutelle patronale, dans lequel chacun·e peut librement réaliser ses projets. C’est cette conception de la retraite que nous devons faire gagner, par nos mobilisations sociales mais aussi électorales.

Ensemble, portons l’urgence d’augmenter les retraites et les pensions, en les indexant sur le salaire moyen, et finissons-en avec toute retraite inférieure au SMIC. Défendons la retraite à 60 ans à taux plein, financée par la hausse des cotisations et donc des salaires, une mesure juste et nécessaire à la fois pour vivre en meilleure santé, laisser la place aux jeunes et accompagner la relance écologique de notre économie.

Ces choix de société, les communistes les défendront lors des élections présidentielle et législatives de 2022, en cherchant toujours à rassembler largement pour l’intérêt général. Avant cela, nos parlementaires seront à pied d’œuvre dans les prochaines semaines, lors des débats sur les budgets de la Sécurité sociale et de l’Etat. Pour donner du poids à ces idées de progrès, soyons très nombreux dans les rues, ce vendredi 1^er octobre aux côtés des retraité·es !